Inschrijfformulier pupkopers

Met het onderstaand formulier kunnen pupkopers uit Nederland zich aanmelden voor een gratis lidmaatschap voor het lopende kalenderjaar om kennis te maken met onze vereniging.   Graag ook vermelden bij welke fokker u uw pup gekocht heeft.   We zien u en uw Schipperke graag bij een van onze activiteiten.

Inschrijfformulier lidmaatschap pupkopers Schipperkes Vrienden Nederland

( * verplicht veld)



Man/vrouw: *	Man Vrouw
Voornaam:
Voorletters: *
Achternaam: *
Geboortedatum:
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Land: *
Telefoonnummer: *
Email: *
Hoofdlid/gezinslid: *
Nummer bank-giro: *
Naam pup: *
Geboortedatum pup: *
Pup gekocht bij: *
U gaat akkoord met de privacy verklaring: *
Extra opmerkingen: